بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی بخشی از هـزینه‌های بستری در بیمــارستان و  پاراكلینیكی (غیر بستری) و سایر خدمات درمانــی همچــون ویزیت، دارو، آزمایش و امثال آن را كه توسط بیمه‌گر در تعهد بیمه‌نامه قرار گرفته است، می‌پردازد.

بیمه درمان گروهی: شاخه‌ای از بیمه‌های اشخاص است که به صورت گروهی صادر می‌شود و با جبران هزینه‌های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی، پاراکلینیکی و دندانپزشکی، از تحمیل این هزینه‌ها به بیمه‌گذار جلوگیری می‌کند. اشخاص حقیقی و حقوقی که دارای شرایط اعلام شده شرکت باشند می‌توانند این بیمه‌نامه را خریداری و از پوشش‌های آن بهره‌مند شوند.

 بیمه درمان خانواده: برای استفاده از این پوشش بیمه‌ای، سرپرست خانواده می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه، همسر و فرزندان خود را تحت‌پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار دهد. البته پوشش همه افراد خانواده الزامی است.

بیمه مسافرتی خارج از کشور: مسافرانی که قصد سفر به داخل و یا خارج از کشور ایران را دارند برای برخورد با حوادث احتمالی و غیرقابل پیش‌بینی هنگام سفر، می‌توانند بیمه‌نامه مسافرتی خریداری کنند که با همکاری دو شرکت بین‌المللی امدادرسان میدیست و SOS، ارایه خدمت به مسافران انجام می‌شود.

طرح بیمه‌ای آرامش کوثر: این طرح فقط برای رفع نیاز و خدمت‌رسانی به بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و مستمری‌بگیران جامعه هدف همراه با خانواده‌شان طراحی شده است تا هزینه‌های درمانی مازاد بر تعهدات سازمان را جبران کند.

 طرح بیمه‌ای معسرین: این طرح برای خدمت‌رسانی به رزمندگان معسر و خانواده‌شان ارایه می‌شود.

پوشش‌های بیمه‌نامه درمان تکمیلی

بر اساس درخواست کتبی بیمه‌گذار و توافق طرفین، موارد زیر تحت‌پوشش بیمه قرار می‌گیرد:

الف- پوشش‌های اصلی (پایه):

- جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی‌درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و Day Care (جراحی‌هایی كه مدت زمان لازم برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.)

- هزینه همراه افراد زیرهفت‌سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)

- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشكی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراكز درمانی یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشك معالج

ب- پوشش‌های اضافی:             

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت‌پوشش قرار دهد:

- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (به‌استثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب و پیوندهای ریه، كبد، كلیه و مغز استخوان

- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا 50‌درصد سقف تعهد سالانه

-در صورت دریافت پوشش زایمان، ارایه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن و IVF حداكثر معادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.

- دوره انتظار برای استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی یک‌هزار نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای یک‌هزار نفر فاقد دوره انتظار است.

هزینه‌های پاراكلینیكی در موارد زیر قابل پوشش است:

*هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، اندوسكوپی و ام‌آرآی‌، اكوكاردیوگرافی، استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰‌درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده

*هزینه‌های تست‌های ورزش، آلرژی و تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله  (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد 10درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده

*هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد10درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده

*هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور و مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در شرایط غیربستری تا سقف پنج‌‌درصد تعهد پایه سالانه

*هزینه‌های دندان‌پزشكی حداكثر تا میزان ۱۰‌درصد سقف تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده (هزینه‌های دندان‌پزشكی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه سالانه سندیكای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شركت‌های بیمه، تنظیم و به شركت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.)

*هزینه‌های خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف دو‌درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده

*هزینه‌های خرید سمعك تا سقف 5‌درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌ شده

- هزینه‌های جراحی رفع عیوب انكساری چشم كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدرمطلق نقص بینایی ه چشم (درجه نزدیك‌بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) سه‌ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰درصد تعهد پایه سالانه برای هر چشم بیمه‌شده

- هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شكستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه  سالانه برای هر بیمه‌‌شده

- هزینه تهیه اعضای پیوندی بدن (برای گروه‌های بالای یک‌هزار نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده

- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تایید پزشك معتمد بیمه‌گر لازم باشد، حداكثر تا دودرصد سقف تعهد پایه سالانه

- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا  50درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل (هزینه‌هایی كه در اجرای بند «ب» پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالانه است.) همچنین در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد، سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

موارد خارج از تعهد بیمه تکمیلی درمان

- عمل‌های جراحي زيبایی، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.

- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

- سقط جنين مگر در شرایط قانوني با تشخيص پزشك معالج

- ترك اعتياد

- خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه‌شده

- هزینه‌های پزشکی ناشی از حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان

- هزینه‌های پزشکی ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اعمال احتياطي مقام‌های نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تاييد مقام‌های ذي‌صلاح

- هزینه‌های پزشکی ناشی از فعل و انفعال هسته‌اي

- هزينه اتاق خصوصي مگر در شرایط ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه‌گر

- هزينه همراه بيماران هفت‌ تا۷۰ سال مگر در شرایط ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه‌گر

- جنون

- جراحي لثه

- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارد، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر

- جراحي فك مگر آن‌كه به‌علت وجود تومور يا وقوع حادثه تحت‌پوشش باشد.

- هزينه‌هاي معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي

- رفع عيوب انكساري چشم در شرایطی كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدرمطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از سه ديوپتر باشد.

- هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي باشد و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نشده است.